(Kop Perusahaan Pemohon)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

	N a m a	: ……………………………
	Jabatan	: Direktur ………………….
	Alamat	: ……………………………

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, dengan ini menyatakan bahwa perusahaan bersedia :
1.	Memenuhi HAK DAN KEWAJIBAN PEMOHON yang ditetapkan oleh Lembaga Sertifikasi BBKKP
2.	Memberikan informasi yang diperlukan untuk kegiatan evaluasi oleh Lembaga Sertifikasi BBKKP
3.	Menyetujui jika berdasarkan hukum Lembaga Sertifikasi BBKKP diminta untuk memberikan informasi yang bersifat rahasia kepada pihak ketika, setelah LS BBKKP memberitahukan terlebih dahulu mengenai informasi yang diberikan kecuali yang diatur oleh hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya melanggar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

	……………………., … ………………… ………	
	
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

……………………………………………….