DATA PEMOHON/PEMASOK*)

Nama perusahaan	:
Alamat kantor	:

Tel/Fax	:
Alamat Surat 	:

Tel./Fax.	:
Nama Pimpinan Perusahaan	:
Nama Wakil Manajemen 	:
Komoditi	:
Type/Jenis	:
Merk	:
Nomor SNI	:
Kapasitas produksi pertahun	:
Jumlah karyawan 	:	Total	:	orang
		Tetap 	:	orang
		Tak tetap 	:	orang 
Jumlah departemen/bagian	:
Status perusahaan	:
Alamat pabrik	:
•	Lokasi I (bila ada)	:
•	Tel/Fax 	:
•	Lokasi II (bila ada) 	:
•	Tel/fax 	:
•	Lokasi III (bila ada)	:
•	Tel/Fax	:
INFORMASI TAMBAHAN

1.	Apakah perusahaan Saudara merupakan bagian dari suatu group.
(     ) Ya              (     ) Tidak

2.	Apakah ada bagian dari group perusahaan Saudara yang sudah mendapatkan Sertifikasi Produk.
(     ) Ya              (     ) Tidak

3.	Apakah perusahaan bekerja dalam sistem aktif.
(     ) Ya              (     ) Tidak

4.	Apakah perusahaan sudah mempunyai dokumen.
(     ) Ya              (     ) Tidak

5.	Apakah perusahaan sudah melakukan audit internal.
(     ) Ya              (     ) Tidak

6.	Apakah perusahaan sudah melakukan tinjauan manajemen.
 (     ) Ya              (     ) Tidak

7.	Apakah perusahaan sudah mempunyai sertifikat ISO 9000.
(     ) Ya              (     ) Tidak

8.	Jika ya sebutkan nomor sertifikat.
(     ) Ya              (     ) Tidak

9.	Apakah perusahaan mempunyai laboratorium uji.
(     ) Ya              (     ) Tidak
Sebutkan alat ukur dan alat uji yang dipunyai :
-
-
-
-

10.	Siapakah yang bertanggung jawab pada laboratorium uji
Nama
Jabatan
Alamat
Tel./fax	:
:
:
:	

11.	Apakah peralatan uji yang dipunyai perusahaan dikalibrasi.
(     ) Ya              (     ) Tidak