(Kop Perusahaan Pemohon)

Nomor	:							...................,  ..................
Lamp.	: 
Hal.	: Permohonan Sertifikasi

									Kepada Yth,
									Kepala Bidang PASKAL
									selaku Manajer LS. BBKKP
									Jl. Sokonandi No.9
									Yogyakarta 55166

Bersama ini kami mengajukan permohonan Audit Sertifikasi Awal / Ulang / Perluasan / Pengurangan lingkup sertifikasi SMM, SPPT-SNI dan SML*) yang sesuai dengan standar :  …………………..……….....…, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1.	Surat Pernyataan
2.	Data Kondisi Umum Perusahaan

Demikian, atas perhatian dan kerjaamanya diucapkan terima kasih

						Pimpinan Perusahaan

						(  ------------------------)

*) coret yang tidak perlu